クレジットカード番号の入力
Petite Maison
ＳＳＬにより安全にクレジットカード番号が入力
できるフォームです。 安心してご記入下さい。
メールアドレス
半角で
カード名義者名
（半角英文字）
（半角）
例）KAZU SAKAMOTO
カード記載のお名前
クレジット会社名
VISA提携カードＯＫ
JCB
DC
アメリカンエクスプレス
マスターカード
ダイナース
Nicos
クレジットカード会社名を選択して下さい。
クレジット番号
-
-
-
半角で
ダイナースの方は 4桁-6桁-4桁-なし で記載して下さい
アメリカンエクスプレスの方は 4桁-6桁-5桁-なし で記載して下さい
有効期限
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
年
記載されている順にそのままセレクトして下さい。
セキュリティコード
例) 123
セキュリティコードの説明はこちら
支払い方法
１回払い
海外で発行された
カードの場合
（該当の方のみお書き下さい。）
数字４桁
発行した銀行名
カード番号の頭近くにある４桁の数字
（カード番号の頭４桁と同じ数字が多い）
カード内容確認のために少々時間がかかりますので そのままでお待ちください。
（入力のトライアルは３回までで、それ以上はエラーになります。）
フォームの消去
Petite Maison